جلسه اول

مصاحبه اوليه و گرفتن شرح حال جهت تعيين وضعيت مراجع و شدت مشكل

هدف:    الف- ايجاد فضايي اطمينان بخش و اعتمادآميز

           ب- گرفتن يك شرح حال دقيق از مراجع و پر كردن آزمون بيل براون

           ج- تشريح ماهيت بيماري وسواس براي مراجع (و احياناً خانواده وي)

           د- دادن جزوه‌اي آموزشي در خصوص شرح حال بيماران مختلف و برگه آماده‌اي  جهت ثبت اضطراب مراجع در مواجه با موقعيتهاي مختلف

مشخصات مراجع:

نام و نام خانوادگي: مهدي طليعه      محل تولد: اصفهان     شغل: دانش آموز

نوع ارجاع: داوطلب    سن: 13 سال     وضعيت تأهل: مجرد

زبان مادري: تركي    ساكن: اصفهان    تحصيلات: هفتم

آدرس: اتوبان ذوب آهن خ مفتح كوچه شهيد  حسن قلي پور پلاك 39

موضوع جلسه: مصاحبه فردي و تنظيم اهداف

زمان: 1/5 ساعت

تاريخ جلسه:93/12/13

درمانگر پس از ايجاد اعتماد مراجع نسبت به رازداري و روابط صميمانه و فضايي اطمينان بخش شروع به مصاحبه مي‌كند.

درمانگر: ممكن است درباره مسأله‌اي كه اين اواخر داشته‌ايد توضيح دهيد؟

مراجع: اين اواخر خيلي دستامو مي‌شورم هرروز بيش از 20 بار همش فكر مي‌كنم امكان دارد به بيماري خطرناكي مبتلا شوم بخصوص از موقعي كه مادرم مريض شد و 10 روز توي بيمارستان بستري شد مي‌ترسم مريضي مامانمو بگيرم پشت سرهم دستامو تند تند مي‌شويم مخصوصاً وقتي دستم به مادرم بخوره آن موقع ديگر احتمال بيشتري مي‌دم كه مريض مي‌شم

درمانگر: وقتي دستم به مامانم بخوره يا وقتي دستم به دستگيره در كه قبلاً مامانم دست زده يا هر وسيله‌اي كه احتمالشو بدم مامانم به اون دست زده.

درمانگر: آخرين باري كه دستاتو شستي كي بوده؟

مراجع: نيم ساعت پيش مامانم در يخچالو دست زده بود منم چون دستم به دسته در يخچال خورد با خودم گفتم نكنه مريضي مامانمو بگيرم براي همين دستامو شستم.

درمانگر: شستن دستات به اندازه زياد ناراحتت نمي‌كنه؟

مراجع: چرا آنقدر دستامو شستم كه خشكي زده و ترك ترك شده و زخم داره.

درمانگر: آيا توي مدرسه هم خيلي دستاتو مي‌شويي؟

مراجع: بله اصلاً نزديك بچه‌هايي كه سيگاري هستند نمي‌شوم مي‌ترسم ازشون مريضي بگيرم.

درمانگر: تو فكر مي‌كني با توجه به اين مسائلي كه مي‌گويي مشكلت چي باشه؟ تا حالا كسي بهت گفته مشكلت چي مي‌تونه باشه؟

مراجع: بله مامانم ميگه وسواس داري؟

مصاحبه با مادر مراجع

درمانگر: ممكن است درباره مسأله‌اي كه اين اواخر براي فرزندتان پيش آمده توضيح دهيد؟

مادر مراجع: اين اواخر پسرم بيش از حد دستاشو ميشوره دستشو به دسته در نمي زنه به وسايلي كه قبل از او، من دست زده باشم، حساسه و بايد حتماً بعد از آن دستاشو بشوره هرچي باهاش صحبت مي كنم تا بفهمم دليل اين كارها چيه؟ فقط مي‌گه ميترسم مريضي كه 1 ماه پيش شما مبتلا شده بوديد بگيرم و نمي تونم قانعش كنم كه من ديگه خوب شدم و مريضي ندارم.

درمانگر: در مورد پدرش هم همين رفتارو داره؟

مادر مراجع: نه نسبت به پدرش رفتار خوبي داره حتي غذاي پدرش رو هم مي‌خوره.

درمانگر: قبل از اينكه پسرتان اين مشكل را پيدا كنه شما وسواس داشته‌ايد؟

مادر مراجع: بله تقريباً 5 سال پيش وسواس شديدي داشتم به طوريكه روزانه بيشتر از 30 بار دست و پاهايم را مي‌شستم و فكر مي‌كردم به بيماري خطرناكي مبتلا مي‌شوم ولي حالا ديگه وسواس ندارم فقط مشكلي كه دارم در مورد پسرم است.

درمانگر: با توجه به اين مسائلي كه پسرتان داره فكر مي كنيد چه مشكلي داره؟

مادر مراجع: وسواس داره

پر کردن پرسشنامه وسواس فکری- عملی بیل براون

بعد از اين مصاحبه درمانگر پرسشنامه و وسواس فكري – عملي ييل براون را به مراجع مي‌دهد تا پركند اين پرسشنامه يك مقياس درجه بندي توسط مشاهده‌گر يا درمانگر است كه 10 سؤال داشته و نه تنها شدت علائم وسواس را مي‌سنجد بلكه قادر است پاسخ به درمان را نيز ارزيابي كند. علائم وسواس فكري – عملي Y-BOCS در يك مقياس صفر تا 4 درجه‌اي ارزيابي مي‌شوند در اين مقياس پنج سوال مربوط به شدت وسواس هاي عملي بوده و حداكثر كل نمره آن 40 مي باشد. علاوه بر اينها، Y-BOCS نوعي مقياس باليني محسوب مي‌شود كه مي تواند شدت فشارهاي ذهني ، ميزان مقاومت و  اعمال وسواسي را در طي 7 روز گذشته ارزيابي نمايد. اين مقياس افكار وسواسي و اعمال وسواسي را جداگانه ارزيابي مي‌كند و براي هر يك نمره مستقلي بدست مي‌دهد پايائي بين ارزيابان 98/0 و ضريب همساني دروني‌ (ضريب آلفا) 89/0 گزارش شده است.

افكار وسواسي

1- افكار وسواسي تا چه ميزان از وقت شما را اشغال مي‌كنند؟ ميزان فراواني و تنوع افكار وسواس چقدر است؟

        0= هيچ

        1= روزانه كمتر از يك ساعت، يا مزاحمت‌هايي گهگاهي (نه بيش از هشت بار در روز)

        2= روزانه يك تا سه ساعت، يا مزاحمت‌هايي مكرر ( بيش از هشت بار در روز، ولي حداكثر ساعات روز بدون افكار هستم)

        3= روزانه بيش از سه ساعت و تا هشت ساعت يا مزاحمت‌هايي بسيار مكرر ( بيش از هشت بار در روز، ولي در اكثر ساعات روز اتفاق مي‌افتد).

&tho;    4= روزانه بيش از هشت ساعت،  يا مزاحمت هايي تقريباً مداوم (شمارش آنها بسيار مشكل است و كمتر ساعتي بدون وسواس سپري مي‌شود).

2-افکار وسواسي تا چه ميزان در عملكرد شغلي يا اجتماعي شما اختلال ايجاد كرده‌اند؟ (اگر شاغل نيستيد، ميزان تداخل اين افكار در فعاليت‌هاي روزمره خود را درنظر بگيريد).

        0= بدون اختلال

        1= اختلاف خفيف و جزئي در عملكرد شغلي يا اجتماعي، ولي در كل، به عملكرد من لطمه نزده است.

        2= اختلال متوسط و مشخص در عملكرد شغلي يا اجتماعي، ولي همچنان، قابل كنترل است.

&tho;    3 = اختلال شديد، لطمه اساسي به عملكرد شغلي يا اجتماعي من زده است.

        4= اختلال بسيار شديد و ناتوان كننده.

3-افكار وسواسي تا چه ميزان باعث ناراحتي و پريشاني شما مي‌شوند.

        0= هيچ

        1= خفيف و نا مكرر، آنچنان ناراحت كننده نيست.

        2= متوسط، مكرر و ناراحت كننده، ولي همچنان قابل كنترل.

&tho;    3 = ناراحتي شديد، بسيار مكرر و بسيار پريشان كننده.

        4= ناراحتي بسيار شديد، تقريباً مداوم و ناتوان كننده.

4-تا چه اندازه سعي مي کنيد افكار وسواسي را ناديده بگيريد؟ و تا چه ميزان اجازه مي دهيد كه اين افكار به طور طبيعي در ذهن شما جريان پيدا كنند؟  (البته ما نمي‌خواهيم بدانيم كه شما در ناديده گرفتن اين افكار موفق هستيد يا خير، بلكه مي‌خواهيم بدانيم كه چقدر و چه مواقعي براي اين كار تلاش مي كنيد).

        0= من هميشه اجازه مي‌دهم كه افكار وسواسي به طور طبيعي در ذهن من جريان داشته باشند.

        1= بيشتر مواقع آنها را ناديده مي‌گيرم ( مثلاً بيش از نيمي از اوقات).

        2= تا حدودي تلاش مي‌كنم كه آنها را ناديده بگيرم.

&tho;    3= به ندرت اين افكار وسواسي را ناديده مي‌گيرم.

        4= هيچ وقت تلاشي براي ناديده گرفتن افكار وسواسي نمي‌كنم.

5-تا چه اندازه در ناديده گرفتن افكار وسواسي خود موفق هستيد؟ ( توجه داشته باشيد كه آنها امر وسواسهايي كه با رفتارهاي وسواسي متوقف مي‌شوند را در بر نمي‌گيرد).

        0= هميشه با موفقيت كامل مي‌توان اين افكار را ناديده بگيرم.

        1= معمولاً با موفقيت مي‌توانم اين افكار را ناديده بگيرم.

        2= در ناديده گرفتن آنها،‌گاهي موفق هستم.

        3= به ندرت در ناديده گرفتن آنها، گاهي موفق هستم.

&tho;    4= حتي براي يك لحظه هم نمي توان اين افكار را ناديده بگيرم.

رفتارهاي وسواسي

6-رفتارهاي وسواسي تا چه ميزان ا ز وقت شما را اشغال مي‌كنند؟ ميزان فراواني انجام دادن آنها چقدر است؟

        0= هيچ

        1= روزانه كمتر از يك ساعت، به صورت گهگاهي ( كمتر از هشت بار در روز).

        2= روزانه يك تا سه ساعت، به صورت مكرر ( بيش از هشت بار در روز، ولي در اكثر ساعات روز بدون رفتارهاي وسواسي هستم).

&tho;    3= روزانه بيش از سه ساعت و تا هشت ساعت، به صورت بسيار مكرر (بيش از هشت بار در روز، ولي در اكثر ساعات روز اتفاق مي‌افتد).

        4= روزانه بيش از هشت ساعت، به صورت تقريباً مداوم (شمارش آنها بسيار مشكل است و كمتر ساعتي بدون رفتارهاي وسواس سپري مي‌شود).

7-رفتارهاي وسواسي تا چه ميزان در عملكرد شغلي يا اجتماعي شما اختلال ايجاد كرده‌اند؟

        0= بدون اختلال

        1= اختلال خفيف و جزئي در عملكرد شغلي يا اجتماعي، ولي در كل، به عملكرد من لطمه نزده است.

        2= اختلال متوسط و مشخص در عملكرد شغلي يا اجتماعي، ولي همچنان، قابل كنترل است.

&tho;    3= اختلال شديد، لطمه اساسي به عملكرد شغلي يا اجتماعي من زده است.

        4= اختلال بسيار شديد و ناتوان كننده.

8-اگر انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شويد، چه احساسي پيدا مي‌كنيد؟ چقدر مضطرب خواهيد شد؟

        0= به هيچ وجه مضطرب نمي‌شوم.

        1= اگر از انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شوم، فقط تا حدودي مضطرب مي شوم.

        2= اگر از انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شوم، اضطرابم بالا مي‌رود ولي قابل كنترل است.

&tho;    3= اگر از انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شوم، اضطرابم بيش از حد بالا مي‌رود و مختل كننده مي‌شود.

        4= اگر از انجام رفتارهاي وسواسي خود منع شوم، اضطرابم بسيار شديد و ناتوان كننده همراه مي‌شود.

9-تا چه اندازه سعي مي‌كنيد رفتارهاي وسواسي را ناديده بگيريد؟ يا هرچند وقت يكبار سعي مي‌كنيد تا اجبارها را متوقف كنيد؟

        0= هميشه سعي مي‌كنم مقاومت كنم ( يا علائم به قدري خفيف هستند كه نيازي به مقاومت ندارند).

        1= اكثر اوقات سعي مي‌كنم مقاومت كنم (مثلاً بيش از نيمي از اوقات).

&tho;    2= برخي اوقات سعي مي‌كنم مقاومت كنم.

        3= بدون تلاش براي كنترل آنها، اجازه مي‌دهم كه تقريباً همه اجبارها صورت بگيريند، ولي اين كار را تا حدي با اكراه انجام مي‌دهم.

        4= به طور كامل و خودخواسته، اجازه مي‌دهم تا اجبارها صورت بگيرند.

10-تا چه اندازه در كنترل رفتارهاي وسواسي خود موفق هستيد؟

        0= كنترل كامل دارم

        1= معمولاً با كمي تلاش، مي‌توانم آنها را كنترل كنم.

        2= برخي اوقات،‌مي‌توانم آنها را كنترل كنم،‌اما به سختي.

&tho;    3= فقط مي‌توانم رفتار را اجبارگونه به تأخير بيندازم، ولي اين رفتار در نهايت بايد انجام بگيرد.

        4= به ندرت قادر هستم كه حتي به لحظه‌اي، انجام رفتار اجبارگونه را به تأخير بيندازم.

راهنماي نمره‌گذاري

با استفاده از اعدادي كه در كنار پاسخ‌هايي كه براي هر پرسش علامت زده‌ايد، نوشته شده‌اند، ‌نمره‌هاي خود را به پرسش‌هاي يك تا ده جمع كنيد، حالا با توجه به جدول زير موقعيت خود را ارزيابي كنيد.

تفسير نتايج

تشخيص روانشناختي:‌ نمره اين مراجع 31 مي‌باشد نشان مي دهد ميزان شدت OCD در اين مراجع شديد است.

تشریح ماهیت بیماری وسواس

تشريح ماهيت بيماري وسواس برا ي مراجع و خانواده وي صورت مي‌گيرد به اين صورت كه:

درمانگر در ابتدا مي‌گويد: اختلال وسواسي – جبري به صورت وسواس‌هاي فكري يا رفتارهاي وسواسي توصيف مي‌شود كه به صورت معناداري در عملكرد روزانه فرد تداخل ايجاد مي كند رايج‌ترين وسواسهاي فكري شامل نگرانيهايي در مورد كثيفي و آلودگي، افكار مربوط به وقوع يك اتفاق وحشتناك و يا نگراني‌هايي در مورد بيماري و مرگ است رايج‌ترين اعمال وسواسي شامل شستشو، ‌وارسي، ‌تكرار، ترتيب يا چيدن و شمردن است. رايج‌ترين مشكلا ت مرتبط به OCD مربوط به تكليف مدرسه و تكاليف خانگي است.

طبق تجربه باليني ما، OCD‌ در كودكان اغلب به دنبال مشكلات و تعارضاتي با  دوستان و بيماري يا مرگ يكي از اعضاي خانواده شروع مي‌شود از آنجايي كه عوامل آشكار كننده اختلال وسواس مراجع بيماري جسمي مادرش مي‌باشد و عوامل زمينه‌اي وسواس مادر طي 5 سال پيش مي‌باشد و عوامل نگهدارنده شستن دستها به صورت مكرر و دست نزدن به دستگيره ‌در و همه وسايلي كه ما در اين مراجع دست زده مي‌باشد مؤلفه ژنتیکی در OCD در مقايسه با ساير اختلاف هاي اضطرابي ناچيز بوده و به جاي اينكه مؤلفه وراثت در OCD مطرح باشد، بيشتر يك استعداد و گرايش عمومي به اضطراب مطرح است.

مادر مراجع: علل مهم در OCD چيست؟

مسئوليت پذيري بيش از حد معمول – مسئوليت‌پذيري كمتر از حد معمول _ قرار داشتن در معرض دستورالعملهاي شديد و انعطاف ناپذير اخلاقي – وقايعي كه در آنها فعاليت يا عدم فعاليت شخص در رخ دادن آنها نقش داشته است. وقايعي كه در آن شخص به غلط نقش افكار، اعمال و يا فعاليتش را در رخ دادن آنها مؤثر داشته باشد.

مادر مراجع: در مورد درمان OCD توضيح دهيد؟ علل و عوامل رفتاري منجر به رشد يك درمان روانشناختي به نام مواجهه و جلوگيري از پاسخ (ERP) در OCD شد در اين درمان افراد تشويق مي‌شوند بدون انجام اعمال وسواسي يا ساير رفتارهايي كه در حالت عادي مانع مواجهه مي‌شود، خود را در معرض افكار، موقعيت‌ها و فعاليت‌هايي قرار دهند كه اضطرابشان را در يك دوره زماني خاص افزايش دهد و در نتيجه آنها ياد مي گيرند اضطراب يا ناراحتي را تحمل كنند و با گذشت زمان اضطراب كاهش يافته ، در نهايت از طريق تكرار، ‌خوگيري اتفاق مي‌افتد. به علاوه آنها متوجه خواهند شد كه پيامد ترسناك مورد انتظار اتفاق نمي‌افتد. هنگام تصميم‌گيري در مورد نوع مداخله‌اي مورد استفاده در درمان OCD ، توافقي عمومي روي يك رويكرد مراقبتي گام به گام است كه در اين رويكرد CBT به عنوان درمان خط اول محسوب مي‌شود.

در آخر جزوه‌اي آموزشي در خصوص شرح حال بيماران مختلف داده مي‌شود.

هدف مراجع:‌ كمتر دستامو بشورم و با دست  دسته در را گرفته و در را باز كنم.

هدف درمانگر: كمك كردن به مراجع در جهت از بين بردن وسواس شستشو و افكار مزاحم و باورهاي مرتبط با اين افكار مي‌باشد.

تكليف جلسه اول: دادن برگه آماده‌اي جهت ثبت اضطراب مراجع در مواجهه با موقعيت‌هاي مختلف زندگي خودش.

تكليف جلسه اول به این صورت انجام شد.

برگه ثبت اضطراب مراجع در مواجهه با موقعيت‌هاي مختلف

اگرچه افسردگی از دیرباز به عنوان یکی از نابسامانی های روانی عمده شناخته شده است ، اما در دو دهه ی اخیر اهمیت این بیماری هم از حیث رنج و آزاری که مبتلایان به آن تحمل می کنند از لحاظ بار سنگینی که این ناراحتی بر منابع درمانی ملت ها تحمیل می کنند بیش از پیش مورد توجه  قرار گرفته است. آمارهای به دست آمده در ممالک اروپای غربی و شمالی و آمریکای شمالی وسعت دامنه ی این ناراحتی را به خوبی نشان می دهد. ابعاد وسیع این آمارها و نیز تجارب کلینیکی حداقل در ممالک صنعتی مغرب زمین ، باعث شده که متخصصان فن از دو دهه اخیر به عنوان دوره ی جدید ملانکولی یا افسردگی در تاریخ روانپزشکی معاصر نام ببرند. به نظر این محققان در دو دهه ی اخیر افسردگی جای تشویش و اضطراب را، که در دو دهه ی بعد از جنگ بین المللی دوم به عنوان مهمترین عارضه ی روانی تلقی می شد گرفته  و اینک رایج ترین ناراحتی روانی افراد بالغ را تشکیل می دهد که باعث مراجعه به روان پزشکان ، روان شناسان و دیگر متخصصان بهداشت روانی می گردد. از این لحاظ افسردگی با سرماخوردگی در میان ناراحتی های جسمی قابل مقایسه است. افسردگی درجات و انواع مختلفی دارد و از عوامل متعددی ممکن است ناشی کردد این عوامل شامل: سرشت، وراثت، اختلالات در فعالیتهای شیمیایی و هورمونی بدن، انتقال دهنده های مغز، تجارب خانوادگی ( به خصوص داشتن پدر و مادر افسره یا الکلیک و .....) می باشند. برای درمان افسردگی نیز متخصصان روانی از روشهای متنوعی استفاده می کنند که از روانکاوی عمیق و درازمدت تا دارو درمانی و استفاده از شوک الکتریکی را در بر می گیرد. در این پروتکل درمان قصد داریم روش درمان شناختی – رفتاری افسردگی را در قالب یک نمونه بالینی خدمت شما ارائه دهیم . روان درمانگرهای        شناختی – رفتاری با توجه دادن بیماران به شناختها یا افکار منفی که درباره خود جهان و آینده دارد به آنها کمک می کند. اشخاص افسرده اغلب خود را عیب دار می دانند. افراد افسرده نیمه خالی لیوان را می بینند و زندگی را سخت و طاقت فرسا و بی وفا می یابند. آنها حوادث مبهم و دو پهلویی را که در نظر دیگران خنثی و حتی مثبت است تفسیرهای منفی می کنند. روان درمان گرهای شناختی معتقدند افکار منفی که این افراد دارند می توانند به سرعت به افسردگی شتاب بخشند و آن را دائمی کنند. روان درمانی شناختی – رفتاری بر بیمارانی که از افسردگی خفیف و متوسط رنج می برند تاثیر بسیار خوبی دارد ، اما به تخفیف افسردگی های شدید کمکی نمی کنند.

نام :مجید

سن:25

جنس:مذکر

شغل:معلم

سابقه اشتغال:4 سال 

تحصیلات:لیسانس

مذهب:شیعه

وضعیت تأهل:مجرد

وضعیت اقتصادی : متوسط

شغل پدر : کشاورز

شغل مادر : خانه دار

ترتیب تولد: فرزند چهارم

تاریخ پذیرش:15/1/94

تلفن همراه:.......

تلفن ثابت:.........

آدرس محل سکونت:........

تلاشهای درمانی مراجع در گذشته: مراجعه به متخصص اعصاب و روان

از نظر جسمانی قدش 170 و وزنش 65 بود.ساختمان فیزیکی بدنش لاغر است. باید به وضع ظاهری او دقت شود. همچنین خصوصیات غیرعادی جسمانی باید به دقت مورد مطالعه قرار گیرد ساختمان غیرعادی جسمانی ممکن است اختلال غدد باشد
مراجع مورد نظر از نظر پوشش لباس ساده و رنگ آنها بیشتر قهوه ای و خاکستری و سیاه می باشد.
طرز آرایش موی سر مراجع هم بدون هیچ مدی و بدون تغییر و ساده است و معمولا بعضی وقتها اثراتی از ژولیدگی دارد.
از نظر عاطفی مراجع مورد نظر در ابتدا حالت شک و تردید داشت و هیجان و تنش این مسئله که مصاحبه چگونه برقرار خواهد شد او را ناراحت می کرد و بعد از10 تا 20 دقیقه مراجع راحت تر صحبت کرد و رغبت بیشتری به موضوعات نشان داد.
علایم اضطراب عرق کردن ، فعالیتهای غدد اشک و تغییرات در عضلات صاف مانند قرمز شدن و رنگ پریدگی و ازدیاد هیجان در عضلات مخطط مانند لرزش شدید و سریع لبها و انگشتان ، تکان دادن پا ، بازی با انگشتان ،ضرب گرفتن روی میز با انگشتان ، سرعت تنفس و بلندی صدا هنگام حرف زدن وجود داشت.مراجع مورد نظر هم دستها را به هم می مالید و یا با لباس و صندلی بازی می کرد ، چروکهای بالای چشمانش معلوم است.

مجید فرزند چهارم خانواده ی پرجمعیتی است . او دارای 4 برادر و 3 خواهر می باشد . تا به حال او با خانواده و پدر و مادرش زندگی می کند. پدر او کشاورز و مادرش خانه دار است . زندگی آنها در سطحی متوسط می باشد . 3 برادر بزرگتر از او نیز به او کمک کرده اند در زمینه های تحصیلی و زندگی . او علاقه ی وافری به خانواده اش دارد و اذعان می کند که از پدر زحمت کشش خیلی سپاسگذار است.
پدر و مادر او مشکل حادی در کودکی او نداشته اند . خانواده ی وی زندگی به طور سنتی داشته اند و پدر سرپرست و مقتدر خانواده بوده است .  وابستگی خانواده به یکدیگر زیاد بوده . مراجع تا به حال از خانواده جدا نبوده و با آنها زندگی می کرده است.

مجید جوان 25 ساله ای که به من مراجعه کرده بود . در سالهای اخیر دچار مشکلات روحی شده بود . فرد مورد نظر شاغل و معلم ابتدایی بود.  با توجه به صحبت های مراجع که در ذیل آمده است ، وی اخیرا تمایل به گوشه گیری پیدا کرده است ، فرد تا حدی غمگین و مضطرب است و نسبت به مسائل زندگی ، بی علاقگی و بی تفاوتی مشهودی از خود نشان می دهد ، قوای عقلانی او مانند هوش ، حافظه ، شناخت زمان و مکان دست نخورده است و علایم توهم و هذیان در او یافت نمی شود. 
اطرافیان نیز از حالت های او آگاه شده بودند ، برادر بزرگش او را به نزد یکی از پزشکان اعصاب و روان برده بود و دکتر بیماری وی را افسردگی تشخیص داد و داروهایی برای درمان تجویز کرده بود.
با توجه به حالات مراجع به نظر می رسد تشخیص افسردگی ساده واضح می باشد . برای اینکه به علت این افسردگی پی ببرم جلساتی با مراجع داشتم .   

موضوع: ارزیابی شناختی رفتاری

زمان: از ساعت 16 الی 17

تاریخ: 15/1/94

محتوای جلسه:

مشاور: سلام، حال شما خوب است؟

مراجع:سلام،ممنون.
مشاور:خواهش می کنم بفرمایید روی این صندلی روبرو بنشینید تا بتوانیم بهتر صحبت کنیم.
مراجع:متشکرم (مراجع ساکت نشسته و از شروع صحبت خودداری می کند که می تواند علل بسیاری مانند ترس و اضطراب داشته باشد)
مشاور:می خواهید در مورد مشکل خود با من صحبت کنید ؟
مراجع:نمی دانم چی شده ، همیشه احساس ناراحتی می کنم.اغلب غمگین هستم و از زندگی لذت نمی برم ، از کار خسته شدم و زندگی برایم تکراری شده.
مشاور:قبل از اینکه به من مراجعه کنید پیش دکتر رفته بودید؟
مراجع:بله.پیش دکتر اعصاب و روان رفتم.
(با تکان دادن سر حرف او را تأید و در واقع تشویق به ادامه صحبت کردم)
مراجع:دکتر به من گفت که افسرده شده ام و مقداری دارو برایم نوشت.(مراجع دوباره سکوت کرد انگار که مایل به صحبت نیست)
مشاور:خوب عکس العمل شما نسبت به این تشخیص دکتر چه بود؟
مراجع:فکر کنم حرفش درست بود ، از داروها استفاده کردم.کمی بهتر شدم و خوابیدم  ولی کم کم حسم بهتر که نشد هیچ حالا گوشه گیر تر هم شدم. من به فوتبال خیلی علاقه مند بودم ولی مدتی است که آن را هم کنار گذاشته ام . میل دارم هرشب ساعت 9بخوابم چون فکر میکنم مریضم و به استراحت نیاز دارم. (از این صحبت ها چنین استنباط می شود که بصیرت مراجع در مورد علل بیماری زیاد عمیق نیست ولی نارضایتی او از حالات و رفتارش به قدری است که برای بهبودی مراجع محرک خوبی است)
مشاور:مثل اینکه این طرز زندگی برای شما رنج آور است؟ (همدلی)
مراجع:بله ، احساس می کنم که زندگی خیلی بی معنی است
مشاور:به همین علت است که از زندگی لذت نمی برید؟
مراجع:کاملا درست است
مشاور:خیلی دوست دارید که از دست این ناراحتی تان خلاص شوید؟
مراجع:من هرکاری که شما بگویید می کنم تا از دست این ناراحتی راحت شوم.با این حالی که من دارم زندگی معنا و مفهومی ندارد.
مشاور:به نظر می رسد که شما مشکلاتی دارید و شاید من بتوانم به شما کمک کنم ولی اول باید اطلاعات بیشتری درباره شما داشته باشم تا بعد ببینم چه کمکی می توان کرد.
مراجع:هر چه می خواهید بپرسید و من جواب می دهم.
مشاور:نظر شما درباره ی علت بیماریتان چیست؟
مراجع:من واقعا نمی دانم. فقط این را می دانم که دنیا جای خوبی نیست و پر از ظلم است.
مشاور:بله (با تکان دادن سر او را تشویق به صحبت نمودم)
مراجع:علت بیماری من شاید از دنیا و آدمهاش باشد چون سال اول که رفتم سرکار اولش خوب بود بعد پستم رو بدون نظر من عوض کردن، نزدیک به یک ماه دعوا بود تا رفتم سر پستم.و خیلی ناراضی بودم،حتی مجبور شدم بعد از یکسال هم از دانشگاه مرخصی بگیرم.
مشاور:خوب می خواهم چند پرسش مستقیم از شما بکنم شاید به تشخیص علل بیماری شما کمک کند.                  ( سعی می شود تا مراجه را به از بیان مطالب نامربوط برحذر دارم)
مراجع:خیلی خوب،شما بپرسید و من جواب میدهم.
مشاور:چندسال مشغول به کار هستید؟
مراجع:4سال
مشاور:چه ناراحتی های دیگری به غیر از آنچه به من گفتید شما را آزار می دهد؟
مراجع:منظور شما رو نمی فهمم.
مشاور:آیا حالت افسردگی هم دارید؟
مراجع:خیلی زیاد، بیشتر اوقات
مشاور:حالت وحشت و ترس چطور؟
مراجع:نه
مشاور:سردرد و سرگیجه چطور؟
مراجع:گاهی دارم.
مشاور:اضطراب دارید؟
مراجع:بله.گاهی اوقات
مشاور:خوابتان چطور است؟
مراجع:خیلی بد ، من بیشتر از 4یا5 ساعت در شبانه روز نمی خوابم
مشاور:قرص مسکن مصرف می کنید؟
مراجع:بله ، مسکنهایی که دکتر داده میخورم و راحت تر می خوابم
مشاور:شما با خانواده زندگی می کنید؟
مراجع:بله من با پدر ، مادر ، برادران و خواهرانم زندگی میکنم و در محل کارم هم تنها هستم.
مشاور:شما فرزند چندم خانواده هستید؟
مراجع:فرزند چهارم.
مشاور:کودکی خود را به یاد دارید؟
مراجع:بله.در زمان کودکی زندگی خوبی داشتم ، با اینکه از نظر اقتصادی متوسط بودیم ولی هیچوقت پدرم واسم چیزی کم نگذاشت .همه جا و در همه حال پشت و پناهم بود.من همیشه با او بودم
مشاور:نظرتون درباره ی پدرتون چیه ؟
مراجع:پدرم آدم زحمتکش و مهربانی هست. او تنها کسی هست که داخل زندگیم صلاحم رو میخواد.با اینکه شغلی نداره اما با کشاورزی و باغداری زندگی ما رو اداره می کند.
مشاور:مادرتون چطور ؟
مراجع:مادرم با حوصله و گرمی همیشه یار و یاور من و همه ی خانواده هست.خیلی خوب و مهربونه
مشاور:چند برادر و خواهر دارید؟
مراجع: 4برادر و 3 خواهر دارم
مشاور:رابطه ات با برادرانتون چطوره ؟
مراجع:آنها از من بزرگتر هستند و همیشه به من کمک میکنن مخصوصا برادر بزرگم معلم هست.وقتی من محصل بودم در تحصیل به من خیلی کمک می کرد.
مشاور:خواهرانتان چطور؟
مراجع:من همیشه تلاش کردم که به آنها کمک کنم تا موفق باشن.آنها از من کوچکتر هستند.
مشاور:محل کارتون چطوره ؟
مراجع:خیلی از خونه فاصله داره زیاد نمیتونم برم خونه . اولین سالهایی بوده که از خونه دور هستم.
مشاور:در محل کارتون احساس تنهایی می کنید؟
مراجع:بله
مشاور:در محل کارتون کسی نبود که با او صمیمی باشید؟
مراجع:بله بود. ولی فاصلمون آنقدر زیاد بود که کسی را نمیدیدم.
مشاور:یعنی شما در سال گذشته زندگی تنهایی را گذرانده اید؟
مراجع:بله ، خیلی هم زندگی بدی بود.
مشاور:پس شما احساس می کنید که وضع بدی داشته اید ؟
مراجع:بله ، فکر می کنم تقصیر اداره بود.
مشاور:منظورتون از اداره چیه ؟
مراجع:آخه من اول در منطقه ی محروم در یک روستا بودم، جای بدی نبود ولی یک هفته نشده که آقایان بدون هماهنگی با من ابلاغم را زدند به یه جای دیگه در جایی که آدم زندگی نمیتونه کنه.هر کس که پارتی داشت نرفت ، من یکماه نرفتم ولی 20 روز برام غیبت زدند.بالاخره رفتم جاده خاکی بود و تنها ماشین سایپا بود.وقتی هم برف و باران می بارید ماشین برای رفت و آمد نبود. منزل هم برای ماندن نداشتم ، در خانه ای اسکان کردم که یکطرف آن آغل حیوانات بود.سرگرمی نداشتم، هر شب اشک داخل چشمانم جمع می شد.
مشاور:پس به نظر می رسد که شما محرومیت زیادی کشیده اید و از محیط شغلیتان راضی نیستید و احساس کردید که به چیزی علاقه ندارید و زندگی ارزش زیادی ندارد.( آنچه مراجعه احساس می کند به طور خلاصه بیان می کنیم)
مراجع:کاملا صحیح است . وضع مرا درست تشریح کردید
مشاور:حالا موضوع  مهم این است که بتوانید در این باره فکر کنید تا چاره ای پیدا کنیم.
مراجع:اگر شما بتوانید به من کمک کنید خیلی متشکر می شوم.
مشاور:خیلی خوب پس می توانیم شروع کنیم و حرفهای شما مثل یک راز فقط بین من و شماست.قرار ما یک جلسه در هفته خواهد بود ساعت 16 سه شنبه ها و از نظر مالی مشکلی نیست؟البته تا یادم نرفته بگم شماره همراهمو براتون میزارم که در مواقع اضطراری اگه نیاز بود با من تماس بگیرید.
مراجع:خیلی خوب است.مشکلی نیست .شما فکر می کنید که بتوانید به من کمک  کنید ؟
مشاور:به همه  ی مردم می توان کمک کرد ، ولی مقدار آن به هرکسی متفاوت است .مهمترین عامل میل به پذیرفتن کمک است که شخص را به انجام کارهای لازم برای درمان قادر می سازد یعنی باید در فرایند درمانی شما هم مشارکت داشته باشید . (ضمن آنکه مراجع را امیدوار می کنم به او وعده های دروغین و غیرعملی نمی دهم)
مراجع:بله ، من هر چه از دستم بر آید برای بهبود حالم انجام می دهم چون از این وضع خسته شده ام.

مشاور: جلسات درمانی یه سری قوانین خاص خودشو داره که من لازم میدونم این قوانین براتون توضیح بدم.

1. سر وقت رسیدن ! وقت شناس باشید !
2. هر هفته بیایید ! این درمان یک ارتباطی ست که شما با خودتان و با درمانگرتان برقرار می کنید.
3. بازخورد (نگرش ) مثبتی داشته باشد.
4. وظایف شخص خود را انجام دهید! با تمرین آنچه که شما دراین جلسات می آموزید،  می توانید بر افسردگی خود کنترل بیشتری داشته باشید.
5. هر آنچه که در جلسات گفته می شود محرمانه است . هر چند ، اجازه دارید اگر شما خواستید چیزهایی را که یاد گرفته ایدبا دیگران به اشتراک بگذارید.
6. تلاش کنید تا جائی که امکان دارد صادق باشید ، و خودتان را همانگونه که احساس می کنید بیان کنید.
7.  وقتی که به جلسات درمان وارد می شوید ،تلفن تان را خاموش کنید یا روی ویبره بگذارید ، از ایجاد وقفه در جلسات خودداری کنید.
8. جلسات CBT معمولاً 50-60 دقیقه طول می کشد، 15 دقیقه ی اول برای مرور تکالیف شخص و سنجش خلق مورد استفاده قرار می گیرد، همچنین مرور مطالب جلسه گذشته.5 دقیقه آخر باید برای تعیین تکالیف شخص برای هفتۀ آینده بکار گرفته شود.

مشاور: قبل از پایان جلسه ی امروز ازتون میخام،به منظور تشخیص دقیقتر مشکل  یه سری سوالات را در قالب یک پرسشنامه جواب دهید.

مراجع :چشم با کمال میل این کارو انجام میدم چون میخام هر چه زودتر از این وضعیت لعنتی خلاص بشم.

تدابیر تشخیصی

به منظور تشخیص نوع اختلال علاوه بر مصاحبه بالینی با در نظر گرفتن ملاک های تشخیصی دی اس ام 5 در مورد افسردگی، از پرسشنامه افسردگی بک نیز استفاده شد.

نتایج پرسشنامه ی افسردگی بک (فرم بلند و فرم کوتاه) در هر دو فرم بیانگر وجود افسردگی آزمودنی بود .مراجع در فرم بلند نمره 43 و در فرم کوتاه نمره نمره 16 کسب کرد.

 
مشاور:بسیار خوب . پس وعده ملاقات ما هفته دیگر.
مراجع:بسیار خوب.
مشاور:خسته نباشید.

 تا درودی دوباره بدرود

زندگی خانوادگی  مراجع و گذشته ی فرد با توجه به صحبت های مراجع مشکلی نداشته و به نظر می رسد در خانواده حمایت زیادی از او شده است و این اولین باری است که طعم سختی و تنهایی را می چشد ، با اطرافیانش تعامل کمی دارد.
علل بیماری هنوز کاملا روشن نیست ولی می توان گفت دوری از خانواده ، احساس عدم ایمنی و گرایش به این تفکر غیرعقلانی که از بیرون کنترل می شود و اینکه اداره ای که در آن مشغول خدمت است باید منصفانه با او برخورد کند ، به علاوه احساس حقارت و خود کم بینی مراجع او را از ایجاد ارتباط صحیح و لذتبخش با دیگران باز می دارد.
با مراجع رابطه حسنه وپذیرش غیرشرطی انجام گرفت.تشخیص موقت داده شده است و آن عبارت است از افسردگی ساده. پرسشنامه افسردگی بک بر روی مراجع اجرا شد ، در فرم بلند نمره 43 و در فرم کوتاه نمره نمره 16 کسب کرد.

موضوع:مصاحبه ی رفتاری

زمان: ساعت 16 الی 17

تاریخ: 25/1/94

تکلیف : مطالعه ی روش درمان و تکلیف دماسنج خلق.

محتوای جلسه:

در جلسه اول ترتیبی داده شد که با مراجع رابطه حسنه ایجاد شود.

مشاور :مایلم قبل از شروع جلسه برنامه امروز را مشخص کنیم ؛یعنی تصمیم بگیریم که امروز میخواهیم چکار کنیم. از این جلسه به بعد این کار را خواهیم کرد.هر هفته وقت محدودی داریم پس ما باید با برنامه ریزی دقیق پیش برویم. (اجرای مجدد پرسشنامه افسردگی بک در ابتدای جلسه، مرور مختصر مسائل جلسه قبل ،صحبت های بیشتر در رابطه با مشکل شما ، ارائه قوانین جلسه و توافق متقابل بر سر منطق درمان واهداف درمان ،وارائه تکالیف خانگی.)

مشاور :خوب هفته گذشته چطور گذشت؟

مراجع :من زیاد حالم خوب نبوده ، احساس می کنم که خیلی ضعیف شده ام.می خواستم از شما بپرسم که دارومصرف کنم؟

مشاور :البته ، طبیعی است که شما بخواهید دارویی برای درمان به شما داده شود، ولی اینگونه مشکلات را نمی توان با دارو از بین برد.

مراجع :ولی چطور ؟ یعنی فقط با حرف زدن حال من را خوب می کنید؟

مشاور :افراد بسیاری از این موضوع تعجب می کنند .ولی می دانید که علل بیماری شما در خود شماست.

مراجع :بله می دانم که این حالتهای من علتی دارد چون مدتهاست که این حالتها در من وجود دارد.

مشاور : شما خودتان هیچ درباره ی اینکه چه عواملی این حالتها را در شما به وجود می آورد فکر کرده اید؟

مراجع :بله ، تمام این هفته را در مورد این موضوع فکر می کردم من می دانم که زندگی شغلی ام زیاد  رضایت بخش نبوده

مشاور :پس من به شما کمک می کنم تا رابطه حالتهای خود را با علل ایجاد کننده ی آنها ببینید وبه همین علت صحبت کردن مهم است.

مراجع :بله حالا منظور شما را می فهمم.من نمی دانم در مورد چه موضوعی با شما صحبت کنم، شما به من بگویید درباره چه مطلبی می خواهید بدانید تا بگویم.

مشاور :شما می توانید در مورد هر فکر و احساسی که در حال حاضر شما را به خود مشغول کرده است صحبت کنید . من به شما برای تجزیه و تحلیل آنها کمک می کنم.

مراجع :یعنی می توانم به کمک شما مشکلاتم را حل کنم و حالم بهتر شود.

مشاور :بله  ، چون شما مشکلات خود را به درستی نمی توانیدببینید نمی توانید آنها را حل کنید .کمک من به شما این است که علت عدم درک مشکلاتتان را به شما نشان بدهم و بدین وسیله شما را در پیدا کردن ناراحتیها و برطرف کردن آنها یاری کنم.

مراجع :این رویه به نظر منطقی می آید . من احساس می کنم که شرایط زندگی ام خیلی سخت است و آینده برایم مبهم است.

مشاور : چه شرایطی دارید؟

مراجع :اگر حالم خوب نشود چه خواهدشد؟حتما دیگر نمی توانم شاد باشم وزندگی ام طوری رقم خوردکه نتوانستم  ادامه تحصیل بدهم.

مشاور :چه رشته ای می خوندید ؟

مراجع : علوم تجربی

مشاور :چطور نتونستید ؟

مراجع :همان سالی که مرا به منطقه ی دور فرستادند برای لیسانس قبول شدم که به علت وضعیت شغلی و روحیه ام نتوانستم درس بخوانم و مرخصی گرفتم.

مشاور :چه وضعیتی داشتید ؟

مراجع :کنترلی بر فکروذهنم نداشتم و همیشه تنها وگوشه گیربودم. با هیچ یک از افراد روستا رابطه نداشتم و هر شب گریه می کردم.

مشاور :قبل ازآن هم گوشه گیر بودید؟

مراجع :از همان روزی که وارد شغلم شدم نابود شدم

مشاور :اکنون ازشغلتان راضی هستید ؟

مراجع :خیر ، اصلا راضی نیستم

مشاور :فکر می کنید که می توانستید به جاهای بالاتر برسید؟

مراجع :بله فکر می کنم بهتر از اکنون می شدم اگر از فرصت هام استفاده می کردم.

مشاور :مثل اینکه اصلا هیچ لذتی از این شغل نمی برید ؟

مراجع :نه تنها لذت نمی بردم بلکه برایم عذاب شده است . تمام فرصتها را از دست داده ام و حقیر شده ام.

مشاور :به زندگی زناشویی هم فکر کرده اید ؟

مراجع :بله گاهی فکر می کنم ولی شرایطم برای زندگی مساعد نیست. زندگی اساسا برای من بی معنی است.

مشاور :چه شرایطی می خواهید؟

مراجع :چه فایده.من که هیچ وقت خوشحال نمی شم. زندگی برای طرف مقابلم هم سرد می شود.

مشاور :به نظرتون حق گرفتنی است ؟

مراجع :فکر نکنم بشه حق رو گرفت

مشاور :پس زندگی شما به بن بست رسیده و احساس می کنید آینده هم برایتان مبهم است و ناراحتی شما باعث می شود که زندگیتان به هم بریزد ؟

مراجع :بله درست است.

مشاور : در این قسمت از جلسه درمانی قصد دارم روش درمانی خودم را به شما معرفی کنم (درمان شناختی –رفتاری) و همچنین توضیحاتی در رابطه با افسردگی و مکانیسم روانشناختی آن ارائه بدم.

درمان شناختی –رفتاری

نوع مهارتهایی که ما برای شما ایجاد می کنیم " شناخت – رفتار درمانگری " می نامند.

" شناختی " به افکارمان برمی گردد.

" رفتاری" به اعمالمان برمی گردد.

افسردگی بیشترین تأثیر را بر احساساتمان می گذارد.

با مشخص شدن افکار و اعمال که بر احساساتمان مؤثر است ، ما می توانیم یاد بگیریم  که کنترل بیشتری بر خودمان به دست بیاوریم و خلق مان را ارتقاء ببخشیم ( بهتر شدن) .

مثالی برای شما میزنم از اینکه چطور یک فکر می تواند بر بدن مان، رفتارمان و بر خلق مان تأثیر بگذارد.

برای مثال: شما در حال قدم زدن در یک خیابان خلوت هستید و شما متوجه می شوید که یک نفر پشت سر شما بسرعت می آید. او جدی به نظر می رسد، او در حال نگاه کردن به شماست و شما فکر می کنید که او قصد کتک زدن و یا دستبرد به شما را دارد. فوراً، بدن شما، رفتارهای شما و خلق شما به این فکر واکنش نشان      می دهد. شما شروع می کنید به تپش قلب و ریزش عرق و شما یک گره در معده تان به صورت قلنبه احساس می کنید. شما شانه تان را بالا می اندازید و سریع تر قدم  می زنید. شما احساس می کنید عصبی شده اید و ترسیده اید. آن شخص به شما می رسد، و بسرعت قدم زنان از شما عبور می کند، و در طول مسیر دور تر و دور تر می شود. وقتی شما به این نتیجه می رسید که او فقط عجله داشته است آرامش خود را مجددا بدست         می آورید.

افراد دارای افسردگی بالینی عموماً پنج تا یا بیشتر از نشانگان زیر را دارند.

احساس افسردگی یا خلق پایین تقریباً هر روز.

علاقه ایی به چیزی نشان نمی دهند یا قادر نیستند از امور لذت بخش گذشته لذت ببرند.

اشتهاء و یا تغییر وزن (بیشتر خوردن یا کمتر خوردن نسبت به اشتهاء طبیعی).

مشکلات خواب (مشکلات به خواب رفتن، زود بر خواستن، بیدار شدن زود هنگام یا قادر نبودن به ادامۀ خواب و زیاد خوابیدن).

تغییرات در حرکات و راه رفتن(بسیار خستگی پذیر یا کندی بیش از اندازه در حرکات).

بیشتر اوقات احساس خستگی کردن.

احساس گناه و بی ارزشی

مشکلات تفکر، تمرکز و یا تصمیم گیری.

اهداف درمان

مشاور:لازم میدونم هدف درمان رو برای شما توضیح بدم.

هدف این درمان ، کنترل افسردگی است و ما برای اینکه شما احساس بهتری داشته باشد روش های مختلفی را به شما آموزش میدهیم.

اینجا چهار هدف وجود دارد که ما می خواهیم به آنها برسیم.       

1. کمتر کردن احساسات افسردگی است.
2. کوتاه کردن دوران احساس افسردگی شما.
3. آموختن شیوه هایی برای پیشگیری یا اجتناب از افسرده شدن دوباره.
4. احساس بیشتر کنترل بر روی زندگی خودتان.
5. ما باید مشخص کنیم که انتظار شما در پایان از این جلسات درمانی چیه درخواست شما نباید کلی باشه مثلا اینکه بگید میخام مثل بقیه مردم زندگی کنم ما باید با کمک هم هدف درمان را جزء به جزء تعریف کنیم .

تکلیف خانگی

اکنون ما قصد داریم دربارۀ تکلیف جلسه آینده بحث کنیم که شما آنرا در طول هفته آینده تکمیل می کنید و در جلسۀ بعد همراه خود می آورید.

تکلیف شخصی: دماسنج خلق

(به جدول زیر نگاه کنید). این دماسنج به ما اجازه می دهد شدت نشانگان افسردگی یا خلق در پایان هر روز را ارزیابی بکنیم. اکنون با همکاری همدیگر یک نمونه را بر اساس خلق دیروز شما تکمیل میکنیم.

• این تمرین "دماسنج" نامیده شده است و شما قصد دارید هر هفته آن را کامل کنید. ما می خواهیم بفهمیم که شما  هر روز چگونه احساس می کنید و خلق تان چطور در خلال درمان تغییر می کند.
• برای کامل کردن، در پایان هر روز، مشخص کنید چه احساسی داشته اید. و یا خلق تان در طول آن روز چطور بوده است. برای مثال، اگر آن "بدترین" بوده پس شما دایرۀ شماره 1 را علامت می زنید،اگر آن معمولی بوده شما باید دایرۀ شماره 5 را و اگر آن "بهترین" بوده پس شما می توانید دایرۀ شماره 9 را بزنید. اجازه بدهید یکی را بصورت تمرینی برای خلق دیروزتان تکمیل کنیم.

کامل شده آن را هفته آینده به جلسه بیاورید تا ما بتوانیم بر روی آن بحث کنیم. 

Mood Thermometer

دماسنج خلق

مشاور: داریم به پایان جلسه نزدیک میشیم من از شما میخام هر چیزی را که طی این جلسه یاد گرفتید جع بندی کنید و بگید که احساس شما از این جلسه چیه آیا چیزی بوده که شمارو ناراحت کنه یا باعث رنجش خاطرتون بشه؟

مراجع:خب تو این جلسه شما روش درمان برام توضیح دادین ،قوانین و مقررات درمان فهمیدم ،آخر کارم یه تکلیف ارائه دادین برای جلسه بعد هیچ مشکل خاصی هم نبود که بخواد منو ناراحت کنه.

مشاور: آیا شما سؤالی یا نظری دربارۀ آنچه که امروز ما دربارۀ آن صحبت کردیم ندارید؟

مراجع:نه سوالی ندارم.

مشاور :موفق باشید

تا درودی دوباره بدرود

در این جلسه بیشتر به حالت روانی مراجع توجه شد و معلوم شد تشخیص افسردگی درست بوده است . روش درمانی انتخاب شده درمان شناختی –رفتاری می باشد و در اختیار مراجع قرار گرفت تا به صورت تئوریک با آن آشنا شود. تکلیف دیگری هم برای نوشتن افکار آزار دهنده به مراجع داده شد. به نظر می رسد که عامل به وجود آورنده  مربوط به شغل و محل کار فرد می باشد و عقاید وی به صورتی جزمی و خشک می باشد که اگر بر وفق مراد وی نباشد دچار نهایت ناراحتی وبیچارگی می  شود. و اوضاع را از بیرون دیگران کنترل می کنند و صاحبان قدرت با او بد برخورد کرده اند و حق را از او گرفته اندو اکنون پیامد این مسائل به افسردگی می باشد.

موضوع: مرور و خلاصه ای جمع  بندی شده از متدهای  ارائه شده در بحث جلسه ی قبل و شروع این مبحث که چطور افکارمان بر خلقمان تاثیر میگذارند.

زمان: از ساعت 16 الی 17

تاریخ: 1/2/94

تکلیف: تهیه ی لیستی از افکار منفی

محتوای جلسه:

چطور افکارمان بر خلقمان تاثیر می گذارد.

مشاور: طبق جلسه قبل ابتدا باید برنامه امروز را مشخص کنیم ؛یعنی تصمیم بگیریم که امروز میخواهیم چکار کنیم. (اجرای مجدد پرسشنامه افسردگی بک در ابتدای جلسه  ، مرور مختصر مسائل جلسه قبل ،صحبت های بیشتر در رابطه با مشکل شما ، توضیحاتی در رابطه با افکار و تاثیر آنها بر احساسات و رفتار ما ،وارائه تکالیف خانگی.)

مشاور:آیا در رابطه با مسائلی که جلسه قبل صحبت کردیم بیشتر فکر کردید؟(با این سوال قصد داریم به بیمار نشان دهیم که از او انتظار داریم درباره درمان تفکر کند و بداند که درمان یک فرایند مشارکتی است )

مراجع: بله کلا هفته گذشته فکرم مشغول گفته های شما بود خصوصا توضیحاتی که در رابطه با مدل روانشناختی روش درمان شناختی رفتاری ارائه دادین و اینکه افکار واقعا تاثیر زیادی میتونن روی رفتار واحساسات ما داشته باشن

مشاور: از دماسنج خلق چه خبر؟ تکالیف هفته گذشته رو همراه دارید که؟

مراجع:بله اینجاست با خودم آوردم.

مشاور: بعد از انجام این تکلیف به چه نتیجه ای رسیدی؟

مراجع:در کل جالب بود معمولا روزای آخر هفته که به تعطیلات نزدیک میشدم خلقم بهترو بهتر میشد. در ادامه مشاور پس از بررسی تکلیف دماسنج خلق توضیحاتی را در رابطه با اهمیت ارائه ی این تکلیف به صورت هفتگی از سوی مراجع می دهد و آن را روش مناسبی برای درک مراجع از نوسانات خلقی میداند و تاکید می کند که تا آخر فرایند درمان به صورت هفتگی از سوی مراجع انجام شود.

مشاور:خب امروز در چه حالید؟

مراجع: فرقی نکرده ولی با مشورت متخصص اعصاب و روان تصمیم گرفتم مصرف داروهارو کمتر کنم .

مشاور: این جعبه چیه کنارتون گذاشتین ؟

مراجع: (با لبخندی روی لب) تخم مرغ محلی براتون آوردم  جمع آوری این تخم مرغ ها باعث شد با آدمای      تازه ای آشنا بشم.

افکار چه هستند؟

با پرسیدن این سوال باز از مراجع ذهن او را در رابطه با افکار و تاثیری که آنها بر اعمال و احساسات میگذارند به چالش میکشیم.

افکارباورهایی هستند (عبارت یا جملات )که ما به خودمان می گوئیم. ما بطور مداوم گفتگوی درونی را با خودمان داریم، اما غالباً ما همیشه به آن هوشیار نیستیم . باید در رابطه با افکارمان فکر کنیم .چون همواره موضوعات و (باورهایی) وجود دارند که تاثیرات واقعی بر بدن و ذهنمان میگذارند. انواع مختلفی از افکار تأثیرات مختلفی بر   خلق تان ایجاد می کند. بعضی از افکارنشانه های افسردگی را افزایش می دهند، در حالیکه تعدادی دیگر کمک   می کنند شما احساس بهتری داشته باشید.افرادی که افسردگی دارند تمایل دارند انواع مختلفی از افکار منفی (انعطاف ناپذیر، قضاوتی ،مخرب و غیرضروری )را نشان بدهند.

توضیح افکار منفی و مثبت

منفی

افکاری هستند که احساس بدی در شما ایجاد می کنند، برای مثال : " من همیشه در مسیر افسردگی هستم" یا من آدم بی مصرفی هستم.

مثبت

افکاری که همواره احساس خوبی در شما ایجاد می کنند ، برای مثال : من می توانم چیزهایی خوبی انجام دهم، من هر روز در حال بهترشدن هستم.

افکار انعطاف نا پذیر افکاری هستند که سفت و سخت هستند، افکاری که تغییرنمی کنند. برای مثال، یک معلم افسرده ممکن است فکر کند:" من تنها کسی هستم که به علت نداشتن پارتی در اداره آواره شده ام."

 یک فکر انعطاف پذیر ممکن است باعث جلوگیری از ایجاد احساس افسردگی شود : " به غیر ازمن افراد دیگری هم هستند که با مشکل من مواجه شده اند و من تنها آواره نیستم "

تکلیف خانگی

افکارتان را ثبت کنید.جدول افکار مثبت و منفی را تکمیل کنید که درآخر هر روز لیست را بخوانید و هر فکری را که دارید مشخص کنید.و تعداد افکار مثبت و منفی خود را جمع بندی کنید.در این صورت متوجه رابطه بین تعداد افکار(مثبت و منفی) و خلق خودتان در آن روز میشوید.

مشاور: داریم به پایان جلسه نزدیک میشیم من از شما میخام هر چیزی را که طی این جلسه یاد گرفتید جمع بندی کنید و بگید که احساس شما از این جلسه چیه آیا چیزی بوده که شمارو ناراحت کنه یا باعث رنجش خاطرتون بشه؟

مراجع:خب تو این جلسه شما روش درمان برام توضیح دادین ،قوانین و مقررات درمان فهمیدم ،آخر کارم یه تکلیف ارائه دادین برای جلسه بعد هیچ مشکل خاصی هم نبود که بخواد منو ناراحت کنه.

مشاور: آیا شما سؤالی یا نظری دربارۀ آنچه که امروز ما دربارۀ آن صحبت کردیم ندارید؟

مراجع:نه سوالی ندارم.

مشاور:پس تا درودی دوباره بدرود

موضوع:آگاهی از افکار خودآیند منفی و پاسخ به افکار خودآیند منفی.

زمان:16 الی 17

تاریخ:8/2/94

تکلیف: تکمیل فرم افکار خود آیند منفی

محتوا:

مشاور: مجددا طبق رویه ی جلسات گذشته ابتدا باید برنامه امروز را مشخص کنیم ؛یعنی تصمیم بگیریم که امروز میخواهیم چکار کنیم. ( اجرای مجدد پرسشنامه افسردگی بک در ابتدای جلسه ،مرور مختصر مسائل جلسه قبل ، بررسی تکالیف انجام شده طی هفته گذشته ،صحبت های بیشتر در رابطه با مشکل شما،وارائه تکالیف خانگی.)

مشاور:آیا در رابطه با مسائلی که جلسه قبل صحبت کردیم بیشتر فکر کردید؟(با این سوال قصد داریم مجددا بر مشارکتی بودن فرایند درمان تاکید کنیم )

مراجع: بله کلا طی هفته ای که گذشت با انجام تکالیف خانگی و ثبت افکار مثبت و منفی آگاهی بیشتری نسبت به افکا و تاثیر آنها بر رفتار و احساسات خودم پیدا کردم. به عبارتی میشه گفت اینطور فهمیدم که زمانی حالم خرابه و احساس افسردگی دارم که فکرای ناجوری میاد تو سرم . این تمرین باعث شد شناخت بیشتری نسبت به افکار مثبت و منفی خودم پیدا کنم.

راهبردهای شناختی – رفتاری

گام اول: وقوف بر افکار خودآیند منفی

مشاور: خیلی خوشحالم که طی انجام تکالیف هفته های گذشته بر افکار منفی خودتان و اثر آنها در احساس و رفتارتان واقف شده اید.

افکار منفی موجب ناراحتی شما میشوند شما را غمگین،افسرده  ،ناامید می کنند. به جای اینکه در سیطره این احساسها قرار بگیرید،می توانید از آنها به عنوان نشانه ای برای عمل،استفاده کنید. وقتی خلق تان به سمت منفی می رود،ببینید که در ذهنتان چه می گذرد. این افکار شما هستند که باعث پایین آمدن خلق و احساسات شما می شوند.

مشاور: در این قسمت میخواهم به شما نحوه ی وقوف به افکار ناکارآمد خودتان را آموزش دهم . بهترین راه برای پیدا کردن وقوف بر افکار منفی، یادداشت آنها به محض خطور به ذهن است.یک فرم مطابق جدول زیر تهیه نمایید و برای هفته ی آینده به عنوان تکلیف خانگی آن را تکمیل کرده و با خود بیاورید.

در اینجا بطور نمونه جدولی با یک سطر کشیده شده است. اما شما لازم است که مطابق نمونه جدولی با6 ستون و 8 سطر برای یک هفته تان رسم کنید. هر سطر برای یک روز در نظر گرفته می شود. چیزهایی که در این برگه باید نوشته شوند،عبارتند از:

1.تاریخ :

 باید دقیقا مشخص کنید که یادداشت مربوط به کدام روز هفته است.

2. هیجان هایی که احساس می کنید:

 هر هیجانی را از لحاظ شدت از صفر تا 100، درجه بندی کنید.(به عنوان مثال:احساس غمگینی 80-احساس ناامیدی 70-احساس تقصیر و گناه 50)

3.موقعیت:

وقتی مثلا احساس افسردگی پیدا کردید چکار می کردید؟ کجا بودید؟ آیا در یک محیط شلوغ مثلا مهمانی بودید یا در خانه خود تنها بودید؟یعنی به طور کلی آن زمان درباره چه چیزی فکر می کردید فقط موضوع کلی را یادداشت کنید. ( به عنوان مثال "با دوستانم برای هوا خوری رفته بودم بیرون ")

4.افکار خود آیند:

وقتی احساس افسردگی پیدا کردید،چه افکاری در ذهنتان جریان داشت؟ سعی کنید هرچه دقیق تر، کلمه به کلمه ، آنها را یادداشت کنید . دقت کنید که  برخی از افکارتان ممکن است به شکل تصاویر ذهنی خود را نشان بدهند و نه کلمات. به هنگام ثبت افکار منفی باید به زمانبندی ثبت افکار دقت شود. یعنی که افکار و احساس های خودتان را بلافاصله پس از وقوع ، یادداشت کنید . اما این کار همیشه امکان پذیر نیست .مثلا اگر وسط مهمانی یا ملاقات با کسی، ورقه یادداشت خودتان را درآورید چه میشود !؟

در این صورت مسالهای را که موجب ناراحتی تان شده است به ذهن بسپارید و یا یادداشت کوچکی روی یک تکه کاغذ بنویسید و بعد هنگام شب، وقتی برای این کار اختصاص دهید (مثلا 20 دقیقه) تا بتوانید یادداشت کتبی مناسبی، تهیه کنید.دقت کنید که باید به طور کامل، به " صحنه عمل " برگردید و سعی کنید هر چه بیشتر ، جزییات آن چه را که اتفاق افتاده است و نیز چگونگی احساس خودتان و افکاری را که در ذهن تان ایجاد شده بود را یادآوری کنید.

به هنگام ثبت افکار منفی مواظب بهانه هایی که شما را از توجه به افکار و هیجان های تان باز می دارند ، باشید. مثلاً ممکن است با خود بگویید : " بعداً می نویسم " یا " بهتر است اصلاً فراموش کنم " ممکن است احساس کنید که اصلاً دوست ندارید با افکارتان روبرو شوید . شاید می ترسید که برشما مستولی شوند و یا فکر می کنید افکار احمقانه ای هستند . کاملاً طبیعی است که از افکار منفی مربوط به تجارب ناخوشایند ،دوری کنید. . اما روبرو شدن با این افکار ، بهترین راه برای مبارزه با افسردگی است. . بنابراین خودتان را وادار کنید تا آن را بنویسید.(به عنوان مثال:زندگی برای اوناست که پارتی دارن-من هرچقدر هم تلاش کنم آخرش به جایی نمیرسم چون پارتی ندارم-)

گام دوم: پاسخ به افکار خود آیند منفی 

وقتی فهمیدید که چگونه باید به افکار منفی خود وقوف پیدا کنید،گام بعدی،ارزیابی این افکار است. و اینکه افکار و گزینه های مفید تر را جایگزین آن کنید.

چگونه باید این کار را انجام دهید؟

5.پاسخ منطقی:

 تمامی پاسخهایی را که در برابر هر فکری به ذهنتان می رسند،یادداشت کنید.هر پاسخی را از لحاظ میزان اعتقاد خود،در مقیاس صفر تا 100،درجه بندی کنید
 

چهار سئوال عمده وجود دارد که دریافتن پاسخهای منطقی به افکار منفی، کمک تان می کنند:

1.شواهد واقعی وجود دارد یا نه؟ یعنی آیا واقعیتهای محیط و موقعیتی که ما الان در آن قرار داریم افکار مارا تایید می کنند یا نه؟(به عنوان مثال:  فقط من نیستم که به خاطر نداشتن پارتی آواره شده ام 100)

2.آیا میشود از زاویه دیگری به این مشکل نگاه کرد؟ هرتجربه ای را می توان به راههای مختلفی نگریست.چه جور دیگری می توانید اتفاقی را که افتاده است،تفسیر کنید؟سعی کنید حالت های دیگر را نیز تا جایی که                   می توانید،درنظر بگیرید و شواهد بر تایید یا رد  آنها را بررسی کنید.کدام یک از حالت ها بیش از سایر موارد ،احتمال دارد درست باشد؟

(به عنوان مثال:اتفاقی بوده که رخ داده گذشته را که نمیتوانم تغییر دهم 100)

3.تاثیر این شیوه تفکر شما چیست؟ تفکرتان چه تاثیری در احساس و شیوه عملتان دارد؟محاسن و معایب این نوع شیوه تفکر چیست؟آیا می توانید راهی پیدا کنید که مفیدتر باشد؟(نمیشه بگم شرایطم دوباره بهتر نمیشه ،چون آینده دور را که نمیبینم خدارو چه دیدی شاید حکمتی توی کاره که من بیام اینجا و پیشرفتم سریعتر بشه 100)

4.خطاهای فکری شما کدامند؟ پس از بررسی فوراً به نتیجه می رسید که دریافتهای خود را از پدیده های اختصاصی بیش از حد تعمیم می دهید.مسئولیت چیزهایی را که تقصیر شما نیست برعهده می گیریدو غیره. کدام یک از خطاها در تفکر شما وجود دارند؟(به عنوان مثال: من هنوز جوانم تعداد زیادی از معلم ها هستند که شرایط مرا دارند و نمی توانند به زندگی خوب خود ادامه دهند 100)
 

6.نتیجه:

برای رسیدن به نتیجه اولین کاری که باید بکنیداین است که به افکار منفی خود آیند اصلی برگردید. حالا که به ان پاسخ داده اید ،میزان اعتقادتان چقدر است:برای هرکدام مجددا نمره ای از صفر تا 100 اختصاص دهید. اگر پاسخ ها موثر بوده اند، باید به این نتیجه را بگیرید که اعتقادتان تا حدی کاهش یافته است . اما اگر پاسخ ها موثر نبوده اند ، شاید پاسخ را به نحوی غیرقابل دفاع می پندارید  - با خود می گویید توجیهی بیش نیست و یا شاید در مورد افکار دیگر ، صدق می کند و نه در مورد شما. این نوع پاسخ های "بلی، اما ... " را در ستون مربوط به افکار خود-آیند منفی، یادداشت کنید و مانند افکار اصلی ، به آنها پاسخ دهید. انتظار نداشته باشید که اعتقادتان نسبت به افکار منفی،در یک اقدام ،بطور کامل از بین بروند.آنها احتمالا از مدتها پیش وجود داشته اند ،درحالیکه پاسخهای شما چه بسا کاملا تازه باشند.اعتقاد پیدا کردن به این پاسخهای جدید ،وقت و تمرین میخواهد و شاید لازم باشد انها را در عمل بیازمایید.

دومین اقدام این است که برگردید به ستون هیجان ببینید که پیش از پاسخ دادن به افکار منفی،چه احساسی داشتید.حالا که پاسخهایی پیدا کرده اید،چه احساسی دارید؟هر کدام را در مقیاس صفر تا 100 درجه بندی کنید.اینجا نیز اگر پاسخهایتان موثر بوده باشند،باید بتوانید به این نتیجه برسید که هیجانهای دردناک شما تا حدی کاهش یافته اند.اگر کاملا از بین نرفته اند،دلسرد نشوید.به زمان و تمرین نیاز دارند.

اما سومین اقدام اینکه ما باید برای بهتر کردن شرایط  با کمک هم یک طرح عمل تهیه کنیم.

مشاور: داریم به پایان جلسه نزدیک میشیم من از شما میخام هر چیزی را که طی این جلسه یاد گرفتید جمع بندی کنید و بگید که احساس شما از این جلسه چیه آیا چیزی بوده که شمارو ناراحت کنه یا باعث رنجش خاطرتون بشه؟

مراجع:خب تو این جلسه شما روش ثبت و کنترل افکار خودآیند منفی یادم دادین ،اینکه چطور باید افکار منفی شناسایی کنم و اینکه چطور افکار منطقی را جایگزین این افکار منفی کنم ،آخر کارم یه تکلیف ارائه دادین برای جلسه بعد هیچ مشکل خاصی هم نبود که بخواد منو ناراحت کنه.

مشاور: آیا شما سؤالی یا نظری دربارۀ آنچه که امروز ما دربارۀ آن صحبت کردیم ندارید؟

مراجع:نه سوالی ندارم.

مشاور:پس تا درودی دوباره بدرود

مجید به سختی می توانست قبول کند که مسئول این وضع خودش هست و دیگران را ملامت می کرد و گرایش نیرومندی داشت که به امور مطلق فکر کند ، مخصوصا این عقیده که دنیا همیشه باید آنجور باشد که او می خواهد و اگر اوضاع بر وفق مراد نبود همه چیز وحشتناک است.
در این بین خانواده ی او چون محیطی پر از صفا و صمیمیت با او داشتند  و تا به حال سختی زیادی متحمل نشده بود اکنون با این رویداد او وارد دنیای جدیدی شده بود.
مجید از زندگی نا امید شده و دیگر لذتی از آن نمی برد و بیشتر به گوشه نشینی پناه آورده تا جایی که اطرافیانش نیز از حالات او آگاهی پیدا کرده اند و برای او نگران هستند ، وی افکار گوناگونی دارد که اگر دیگران از تغییر حالات او آگاه شوند چه برخوردی با او خواهند داشت.
تشخیص دقیق بیماری مجید افسردگی ساده بود. که این نوع افسردگی به راحتی و با درمان سرپایی برطرف شد . برای درمان بدون برگشت افسردگی او یاد گرفت با عقاید شدیدا نامعقول خود مقابله کند و طرحواره ی غیر منطقی خود را درباره ی دنیا بازسازی کند . او فهمید که وقایعی که برایش پیش آمده است فقط به این علت فاجعه آمیز بوده که او آنها را به این صورت توصیف کرده است . وقتی او را به چالش طلبیدم که به بدترین شرایطی که ممکن است پیش بیاید فکر کند ، توانست بفهمد که گرچه این پیامدها ناراحت کننده و ناخوشایند خواهند بود ولی به هیچ وجه وحشتناک نیستند.
مراجع توسط من به چالش طلبیده شد تا تشخیص دهد که کارها و شغل او مورد سرزنش نیستند . خودپذیری نامشروط به او آموخته شد . اگر او به تفکر مطلق و خشک خود ادامه می داد می توانست خود را به خاطر وجود افسردگی خویش سرزنش کند یا اینکه می تواند به نیروهای عقلانی متوسل شود تا به وسیله ی آن با عقاید نامعقولی که دنیای او را تحریف کرده اند مبارزه کند.
انواع تکالیف برای او تعیین شد . اولا از او خواسته شد با اصول اساسی رفتار درمانی شناختی آشنا شود . در قدم بعدی افکار آزار دهنده و منفی که به ذهنش خطور می کنند را بنویسد . افکار مثبتی که راجع به خود دارد بنویسد . و در جلسات این افکار منفی مورد تجزیه و تحلیل و رد قرار می گرفت و بیشتر بر نقاط مثبت وی تأکید شد.
سرانجام مجید اصلاح تفکر خود را آغاز کرده . او از این واقعیت آگاه می شود که اتفاقاتی در زندگی می افتد که ممکن است انسان عذاب ببیند ولی بدترین واقعه در زندگی نیستند ؛ امکان دارد که آنها ناخوشایند باشند اما مصیبت بار نیستند . مراجع وقتی دید که دیگران مشکلاتشان از او بزرگتر بوده مشکل خودش در مقابلش کوچک می نمود.
عقاید کژکاری که باعث می شدند مجید به ناراحت کردن خودش ادامه دهد تعبیر شدند و مراجع آگاه شد که علت مشکلاتش شغل و افراد دیگر نیستند بلکه نحوه ای که او درباره ی آنها فکر می کرده منبع مشکلات او هستند . به او این آگاهی داده شد که با این عقاید مقابله کند و به جای افکار مزاحم از زندگی لذت ببرد.
او یاد گرفت که بهترین کاری که می توانیم به عنوان موجوداتی ناقص انجام دهیم این است که بتوانیم در دنیای نادرست و مبهم به شادمانی زندگی کنیم.